中医师承医案案例50：师徒传承重点病例分享

跟着老师学习中医多年，马上要提交中医医术确有专长人员医师资格考核材料，不少人都会对着空白文档发愁：整理的医案缺东少西不符合要求，找不着清晰的撰写规范，担心花了大量时间整理的内容不符合要求，翻遍网上的碎片信息也摸不清整理门道。

其实问题的关键往往不在于你不够努力，而是没摸准考核对医案的具体要求，找不到清晰的参考方向。以下整理了中医师承医案撰写的核心规范，供大家参考梳理。

医案撰写合规核心要求

根据《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》及各省市实施细则要求，中医师承医案整理必须满足真实完整可追溯的核心标准，具体要求如下：

● 患者信息需按要求做匿名化处理，保护患者隐私

● 四诊信息必须完整记录，不能只写辨证结论遗漏症状表现

● 完整保留诊疗全流程：从初诊病史、辨证分析到方药剂量、煎服法，再到复诊记录、随访结果，每一个环节都不能缺失

● 所有医案必须经过指导老师审核并签字确认，对应实际临床实践过程，不得编造案例

整理医案常见误区提示

整理医案的过程中，不少人容易踩这些常见的坑，整理时注意提前规避：

● 套用通用模板，不结合患者实际情况撰写，导致辨证过程缺失，看不出个人临床思路

● 疗效记录用语不规范，滥用“痊愈”“特效”等固定化表述，降低材料可信度

● 遗漏复诊或随访记录，无法完整展现诊疗效果和思路调整过程

● 记录内容超出当前学习实践范围，给考核材料审核带来不必要的风险

师承医案结构化撰写参考提纲

这份结构化提纲可以直接参考使用，每部分的注意事项也整理清楚了：

🔺 1. 一般项目

包含就诊时间、患者性别、年龄，核心为患者主诉，要求用一句话明确患者主要症状和患病时长。

🔺 2. 病史与四诊信息

完整记录现病史、既往史，逐一记录望、闻、问、切得到的所有信息，不要遗漏舌象、脉象记录。

🔺 3. 病机辨证分析

结合四诊信息做病机推导，清晰展现你从症状到证型的判断逻辑，可引用指导老师的学术观点辅助说明。

🔺 4. 诊断

明确写出中医病名和中医证型，不用做多余冗余的描述。

🔺 5. 治则治法

对应辨证结果，明确写出对应的治则和具体治法。

🔺 6. 方药

完整写出药物组成、每味药的剂量、具体煎服方法，不要遗漏药物的炮制要求。

🔺 7. 医嘱

记录需要叮嘱患者的饮食、作息、生活调摄等注意事项。

🔺 8. 复诊记录

记录患者复诊时的症状变化，调整用药的思路和具体方药变化。

🔺 9. 指导老师评语及签字

按要求预留指导老师点评和签字的位置，完成审核流程。

如何体现中医思维与师承特色

一份合格的师承医案，除了满足合规要求，还需要展现你的中医思维和师承学习收获，具体可以从这两点入手：

● 突出整体观念：结合患者的生活习惯、体质特点综合分析病机，不要只针对症状做判断

● 清晰展现辨证过程：比如从“患者乏力、纳差、舌淡苔白、脉虚”推导出“脾胃气虚”的结论，把推导过程写清楚，不要直接给出辨证结果

● 体现师承影响：可以在分析病机时，说明你的辨证思路来自指导老师的哪类学术观点，体现传承性。

⚠️ 特别提示：各省（自治区、直辖市）中医师承考核的具体材料要求可能存在细微差异，建议在整理材料前，务必仔细阅读本地主管部门发布的新考核通知，以当地官方要求为准。

常见问题解答

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医案整理是中医师承考核的核心环节，方向清晰比盲目整理更重要，整理时对照官方要求核对内容，有助于使材料更符合考核评价标准，帮助你更顺利地推进考核流程，向着合法行医的目标前进。

优路教育提醒：请以当地官方发布的新考核要求为准，本文仅供参考学习。