这个错误让医务人员被罚3万！赶紧牢记

近期河北省石家庄市一例行政处罚案件被公开，值得所有医务人员注意。

2023年6月21日接石家庄市桥西区卫生健康局转信访件:石家庄市妇幼保健院及涉案医务人员篡改病历、不按规定书写病历、违反知情告知原则等违法行为，给予行政处罚。
       查明石家庄市妇幼保健院涉及以下两项违规,作出行政处罚如下：

你单位李XX病历中新生儿记录、新生儿听力与耳聋基因筛查知情同意书存在：
   记录的时间未按规定修改，违反《病历书写基本规范》第七条第一款、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项，参照《河北省卫生健康行政处罚裁量权基准》第二章第三十七条第一款第一项的规定，给予你单位警告、罚款人民币壹万元整的行政处罚。
2、你单位医师牛XX 未全面告知患者病情，新生儿颅骨有凹陷，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第二项，参照《河北省卫生健康行政处罚栽量权基准》第二章第三十七条第一款第二项的规定，给予你单位警告、罚款人民币贰万元整的行政处罚。

综上所述，合并给予你单位警告、罚款人民币叁万元整的行政处罚。

       卫生监督部门是从相关证据中确定是否是篡改或伪造的：

        01伪造、篡改病历是如何认定的？

《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，主要针对手写病历，且只能针对错别字、不规范用语等按照规定进行修改；修改内容不得对病历的真实性造成影响。为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益，将真实的诊疗过程修改为虚假的诊疗过程，属于篡改病历，编造虚假患者或诊疗行为的，属于伪造病历。具体来看，可以从以下三个方面来进行认定：
          1）是否存在特定目的的主观故意
          伪造病历与篡改病历都是含有特定目的的主观故意行为，通过虚构诊疗事实、掩盖诊疗真相，以逃避责任，或者存在谋取不法利益等特定目的。病历的本质是对患者病情和诊疗过程的记载，如果全面改变了记载，无法还原真实的诊疗活动，或者“从无到有”，则为伪造；如果能证明修改的内容变更了患者病情和诊疗过程，则可以认定为篡改行为；如果更改内容均有迹可循，能充分展示修改前后的内容，修改的内容为不规范的缩写和描述，无论修改前后均能真实完整地反映诊疗过程，在没有其他证据证明有其他伪造、篡改行为的情况下，就不能认定为伪造、篡改。

           2）病历内容是否存在关键实质性的错误
            即病历内容的制作、改动行为是否影响关键诊疗行为，因此，对病历内容的审查包括：要区分是改动错别字、标点符号、格式等形式性内容，还是关于关键诊疗行为的实质性内容，如果改动的是涉及诊疗实质的关键内容，则很可能有伪造、篡改的目的。例如，改动用药量、增删诊断结论或禁忌症、添加告知并发疾病种类等；如果改动的是格式、无关诊疗实质的内容，则不一定有篡改目的，如改动患者名字、年龄等文字错漏。
             对病历内容的审查，还应抓住一个关键点，即是否违反了《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定，违背客观事实，恶意进行的涂改和改动，以掩盖病历真实记载的事实。
          3）按照证据规则来进行质证
          病历资料属于证据，可通过质证来认定证据的真实性。医疗机构作为提供病历资料的提供方，应当首先证明病历资料的真实性。患方对病历资料的真实性提出异议，认为存在伪造、篡改的情况，那么医疗机构就应当提出合理的解释说明，双方并可进行多轮质证。如果通过质证无法认定病历资料的真伪，则应通过司法鉴定来解决。在卫生监督员进行调查的过程中，也应该重点关注质证的相关材料。
        综上，未按规定填写病历资料与伪造、篡改病历资料是一般与特殊的关系，卫生监督员在执法时通常从病历修改的行为目的、内容是否有关诊疗实质、是否使用掩盖原始记录的方式等方面进行综合认定。